Necrosis maxilar por bifosfonatos

La definición de osteonecrosis maxilar por bifosfonatos hasta ahora no ha sido aceptada de una forma unánime, sin embargo la Sociedad Americana para la investigación ósea y mineral y la Academia Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS) han descrito unos criterios, considerando a un paciente afecto por osteonecrosis por bifosfonatos si:

- El paciente está o ha estado bajo tratamiento con bifosfonatos.

- Tiene exposición ósea en región maxilofacial, persistiendo mas de 8 semanas.

- Si el paciente no ha recibido tratamiento radioterápico previo en la región maxilofacial.

Los bifosfonatos son fármacos que son utilizados vía intravenosa y vía oral. Los bifosfonatos intravenosos han demostrado eficacia para varias tipos de cáncer, entre ellos mama, próstata, pulmón o mieloma múltiple. Los bifosfonatos orales han sido usados sobre todo en la osteoporosis para la prevención de fracturas, en mujeres después de la menopausia o en pacientes de edad avanzada. 

Existe evidencia científica del aumento de la aparición de necrosis de la mandíbula o del maxilar superior en pacientes en tratamiento con bifosfonatos intravenosos o orales, aunque con los i.v la incidencia es más mayor. Con bifosfonatos i.v. la incidencia se sitúa entre 0,8 y 12%, mientras que en pacientes que toman bifosfonatos orales 0,01- 0,04%. El mecanismo de aparición de la osteonecrosis por bifosfonatos se desconoce.

Cuando existe mayor riesgo?

Se considera al ácido zoledrónico (Zometa) como el más potente de los bifosfonatos, por tanto el de mayor riesgo seguido del ibandronato. Siendo la vía intravenosa la que más riesgo tiene. El tiempo medio de aparición para los bifosfonatos orales es de 6 años y 1 año para los intravenosos. Los efectos en los bifosfonatos i.v. pueden persistir hasta 10 años después. Cualquier  cirugía oral, extracciones, colocación de implantes y todo lo que implique tocar el hueso maxilar multiplica por siete el riesgo de padecer osteonecrosis maxilar. La enfermedad es más frecuente en pacientes de mayor edad. 

¿Como prevenir?

En pacientes que vayan a recibir un tratamiento de cáncer (bifosfonatos intravenosos) es conveniente realizar una exhaustiva revisión dental previa al tratamiento. Se aconsejan revisiones cada 6 meses, hasta al menos 10 años desde la última administración de bifosfonatos intravenosos.

En pacientes en tratamiento con bifosfonatos orales pero con una duración menor a 3 años, sin factores adicionales de riesgo, el nivel de evidencia actual no desaconseja  de momento realizar tratamientos de cirugía oral que afecten al hueso maxilar. En pacientes con una duración mayor a 3 años y además con algún otro factor de riesgo, edad avanzada, tratamiento con corticoides, se debe considerar la suspensión del tratamiento al menos durante 3 meses y esperar a la completa cicatrización hasta su reintroducción.

¿Como tratarlo?

Los enjuagues con clorhexidina, antibiótico de elección la amoxicilina clavulánico, y en casos más avanzados la eliminación de secuestros óseos, incluyendo extracción de dientes implicados.El tratamiento quirúrgico  debe ser lo más conservador posible.

Los primeros casos de osteonecrosis por bifosfonatos fueron descritos en el año 2004. Aunque la incidencia de la osteonecrosis por bifosfonatos en muy baja, existen  millones de personas en el mundo recibiendo este tipo de fármacos, por lo que no es extraño recibir algún caso en las consultas de Cirugía Oral y Maxilofacial. El tratamiento suele ser en muchas ocasiones tedioso y frustrante tanto para el paciente como para el cirujano. No existen evidencias del aumento de la supervivencia en pacientes con procesos neoplásicos aunque sí de su mejora en la calidad de vida. Por otro lado, el uso de los bifosfonatos orales, se ha convertido en muchos casos como algo banal. En mi modesta opinión, sería importante reevaluar las indicaciones de estos fármacos, valorar fármacos alternativos  y usarlos cuando realmente sean necesarios, realizando en estos pacientes una prevención sistemática. 

Mas información: www.secom.org/documentos.php  (Documento de recomendación de la SECOM en la necrósis por bifosfonatos)